César Bonome, especialista en Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor en el
Hospital San Rafael.
-¿Qué es la Unidad del Tratamiento del Dolor?
-Es una unidad porque forma parte del servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Es una aplicación de la sabiduría del anestesiólogo al tratamiento del dolor. Hay dolores agudos, ante un estímulo como una intervención, y crónicos. Los pacientes que van a una Unidad del Dolor sufren dolor continuado durante más de 2 o 3 meses y suelen ser pacientes crónicos que ya han sido tratados por sus médicos de cabecera o especialistas y no logran el alivio del dolor deseable. También pacientes que tienen dolores sin una base real.
-¿Cómo? ¿Imaginarios?
-No. Son dolores que existen pero a lo mejor no tienen una base que explique su origen. No encontramos una causa, pero está ahí. Un ejemplo son los casos de fibromialgia, en los que el dolor que puede invalidar al paciente, pero con una terapia combinada entre analgésico, antidepresivo y fármacos para el dolor neuropático puede tener una vida normal.
-¿Cuál es su paciente tipo?
-Tenemos pacientes muy diferentes. Normalmente el paciente llega diagnosticado por otros especialistas y es así como debe ser. Por ejemplo, un paciente con dolor lumbar, de los más frecuentes que vemos en el hospital, tiene que ser valorado por un traumatólogo o un neurocirujano. Hacerle pruebas de imagen, para estudiar si debemos operar o dar otro tratamiento. La Unidad del dolor diagnostica el tipo de dolor, y trata, por ejemplo, los dolores neuropáticos, de los nervios, que son muy complejos de tratar.
Dolor de espalda, una patología frecuente
-¿Y cómo lo hacen?
-Estudiamos la solución en función de cada caso. Si los analgésicos no funcionan, a veces tenemos que emplear otros fármacos como antiepilépticos, antidepresivos; hacemos bloqueos de nervios, que son infiltraciones de corticoides en el espacio epidural o la parte de la columna de la que sale el nervio afectado.… A veces utilizamos estimuladores neuronales o bombas medulares de percusión de fármacos que no curan el dolor, pero lo atenúan en un 60%. Siempre buscamos una solución, pero no lo curamos todo, a veces no se puede eliminar el dolor.
-¿Cuál es la patología más frecuente?
-El 80% de los casos son dolores óseos o musculares de espalda. Hernias discales, síndromes facetarios, protrusiones discales, que son la fase previa a la hernia y pueden provocar un dolor similar a la hernia. El otro 20% es dolor relacionado con traumatismos, dolores neuropáticos.
-Es además anestesiólogo de la Unidad de Cirugía Mínimamente Invasiva.
-Sí, actualmente todo evoluciona a cirugía mínimamente invasiva. El 99% de la cirugía torácica es cirugía tumoral y a lo mejor en 50 años tenemos que cerrar la unidad, tal y como evoluciona la oncología y la medicina genómica. Ojalá sea así y con tratamientos específicos, de genética e inmunoterapia, logremos curar el cáncer. Antes, en una toracotomía teníamos que dejar al paciente con un catéter epidural en la zona espinal de la intervención durante 7 días. Si no, sufría un dolor insoportable y muchos padecían dolores neuropáticos de por vida. Ahora se le pone un bloqueo y en 3 días está en casa. En anestesiología, la monitorización también es menos invasiva.
Cirugías mínimamente invasivas y anestesia
-¿Qué papel tiene el anestesiólogo en estas cirugías mínimamente invasivas?
-Además del tratamiento del dolor propiamente dicho, estas cirugías son mínimamente invasivas en lo quirúrgico, pero desde el punto de vista anestésico siguen siendo anestesias generales, de varias horas de duración. En muchas ocasiones, en cirugías abdominales hay que presurizar el abdomen y eso nos da problemas hemodinámicos y de otro tipo… A nosotros no nos simplifica.
-¿Ah no?
-No. Para hacer una operación en una incisión tan pequeña hay que hacer cosas para poder ver las cavidades, los órganos; inyectar un gas para difundir, y en un 90% de los casos lo tratamos sin problema. Da algunas alteraciones intraoperatorias, de ventilación mecánica o de manejo de la tensión arterial. Ahora tratamos también de que el tratamiento del dolor sea mínimamente invasivo con bloqueos fasciales: Ponemos una agujita entre los músculos y bañamos la zona en analgésicos locales y así el paciente no tiene dolor postoperatorio.
La anestesia y el tratamiento del dolor
–Hay quien piensa que la anestesia consiste en que te duerman y no te enteres de nada, pero no es así, ¿verdad?
-No, claro. Todo paciente que sufre una cirugía se entera, aunque no sea consciente. Va a sufrir un cambio, porque una operación es una agresión, que produce un cambio hormonal, metabólico, neural, e incluso alteraciones neurológicas por los fármacos que utilizamos. La anestesia no es una cosa sencilla.
-Ya veo…
-En una intervención, hay 3 componentes: la inconsciencia o hipnosis para que no se entere de nada; la relajación neuromuscular, para que el paciente esté quieto y no se despierte, y el control del dolor, la analgesia. Yo he visto manifestaciones de dolor increíbles. Pacientes que empiezan a llorar, o a sudar o a los que le sube la frecuencia cardíaca y están dormidos y en teoría no se enteran de nada. Se están probando dispositivos para monitorizar el grado de dolor que tiene un paciente, pero no hay ninguno satisfactorio. La anestesia y la cirugía hoy son seguras pero en cirugías muy complejas hay alteraciones hemodinámicas y de otro tipo que afectan. A veces el paciente ha quedado bien pero en su casa dicen que le cambió el carácter. Eso ocurre.
Anestesia a la carta
-¿Cuáles son los mayores retos de la medicina en su campo?
-La evolución de la medicina genómica también va a ser fundamental en la anestesiología. Con el código genético de una persona, sus mutaciones y su sensibilidad a determinados fármacos, vamos a aplicar una anestesia a la carta. Sabremos qué pacientes van a tener náuseas y vómitos postoperatorios, si tolerarán mejor una anestesia inhalatoria o intravenosa o prevenir una hipertermia maligna. Es una reacción inmunológica a determinados fármacos anestésicos inhalatorios relacionada con el metabolismo del calcio y que puede causar la muerte. Es algo muy raro, normalmente con antecedentes genéticos, y tiene una mortalidad del 20%.
-Pero también habrá vivido muchos avances, ¿no?
-A todos los niveles. La tecnología ha avanzado mucho y tenemos medios para la monitorización de la profundidad anestésica y de relajación muscular o para medir el gasto cardíaco, el volumen sanguíneo, la función miocárdica…. Las técnicas han cambiado; antes hacíamos los bloqueos a ojo, luego empezamos a utilizar un neuroestimulador. Y hoy en día combinamos la ecografía y el neuroestimulador y anestesiamos nervio a nervio y con mayor seguridad y eficacia. También han avanzado las máquinas de anestesia. Incluso en el postoperatorio el cambio fue total por ejemplo con los pacientes quirúrgicos críticos. Ha disminuido muchísimo la mortalidad por sepsis, entre otras.
Un especialista reconocido
-¿Ha ganado reconocimiento social el anestesiólogo?
-Desde el punto de vista médico está muy reconocido y es el especialista más importante del hospital porque nadie es capaz de centralizar tantas patologías médicas. Un anestesiólogo puede formarse para hacer un poco de todo, pero hay anestesia pediátrica, de neurocirugía, cardíaca, de la robótica, urológica, de traumatología, técnicas locorregionales. ¡Sólo hablando de la cirugía! Y es un servicio central del hospital e interviene en pruebas, como una colonoscopia. La gente cada vez sabe más y sabe que el anestesiólogo es su médico.
-O sea que el clásico preoperatorio es importante prepararlo bien y acudir con toda la información.
-Sí, hay que estudiarlo todo y a veces te llama la atención que la gente no sabe qué medicación toma y no son siempre personas de edad avanzada. La evaluación preoperatoria es fundamental para el conocimiento médico-paciente, pero también para planificar la intervención, la reanimación y el postoperatorio, se gana seguridad. Sobre todo ahora, con el envejecimiento de la población, que muchos pacientes con problemas médicos pulmonares o cardíacos graves se operan de temas menores. Se pueden operar, pero hay que hacer una valoración exhaustiva.
